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冠狀動(dòng)脈介入治療的基本知識(shí)(三)

第三節(jié) 其它介入治療技術(shù)
　　近幾年來(lái)，不斷有新產(chǎn)品問(wèn)世，對(duì)一些介入器械的經(jīng)驗(yàn)也不斷增加，對(duì)這些器械的效果和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)（見(jiàn)表4）。應(yīng)根據(jù)病變不同選擇介入器械，有些病變可能需要多種器械或方法，目的為達(dá)到理想結(jié)果和減少并發(fā)癥。已有研究證明PTCA與旋切或旋磨總的結(jié)果不存在差異。但對(duì)于僵硬或擴(kuò)張不開(kāi)的病變，可以選擇激光或旋磨。若PTCA后出現(xiàn)彈性回縮，可以進(jìn)行旋切和植入支架。激光、腔內(nèi)抽吸旋切導(dǎo)管、或旋磨適合于開(kāi)口部病變，較單純PTCA更能使管腔擴(kuò)大。臨床上，以支架應(yīng)用的病變類型最多和最廣泛，我國(guó)的有些導(dǎo)管室應(yīng)用支架的比例已占全部冠狀動(dòng)脈介入病例的80%以上。

　　表4.介入治療器械的效果及安全性
　　PTCA DCA TEC ROTA ELCA STENT
　　成功率 ≥90% - - - - -
　　急性閉塞 4-5% - - - - -
　　夾層 30% ↓↓ ↑ ↓ ↑ ↓↓
　　痙攣 1-2% - ↑ ↑ ↑ ↓
　　Q波心肌梗死 1% - - - - -
　　非Q波心肌梗死 1-2% ↑ - ↑ - -
　　急診搭橋手術(shù) 2% - - - - -
　　死亡 <1% - - - - -
　　穿孔 0.3% ↑ ↑ ↑ ↑ -
　　再狹窄率 30-50% - - - - ↓
　　輔助PTCA 78-80% 90% 90% 0% 100%

　　說(shuō)明：1.DCA=定向性冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)，TEC=冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋切吸引術(shù)，ROTA=冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，ELCA=準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，STENT=支架植入術(shù)。
　　2.- 率相同/危險(xiǎn)相當(dāng)；↑危險(xiǎn)性增加；↓危險(xiǎn)性減少。
　　選擇介入治療方法的原則：應(yīng)根據(jù)病變的特點(diǎn)選擇不同的治療方法或器械（見(jiàn)表5）。

　　表5.根據(jù)病變特點(diǎn)選擇介入治療的適應(yīng)癥
　　病變形態(tài) PTCA STENT DCA ROTA TEC ELCA
　　偏心病變 + + + + - -
　　病變有潰瘍 + + + + - -
　　開(kāi)口病變 - + + + + +
　　完全閉塞 + + +/- +/- +/- +/-
　　分叉病變 + +/- + +/- - -
　　彌漫病變 + - - +/- - +/-
　　存在血栓 + +/- +/- - + +/-
　　極度呈角 + +/- - - - -
　　PTCA結(jié)果欠佳：
　　局限性?shī)A層 + + + - - -
　　長(zhǎng)夾層 + +/- - - - -
　　彈性回縮 - + + - - -
　　病變硬 - - + + - +/-

　　說(shuō)明：1. STENT=支架植入術(shù)，DCA=定向性冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)，ROTA=冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，TEC=冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋切吸引術(shù)，ELCA=準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。
　　2. + 適合選擇；- 不適合選擇。
　　目前，其它影像輔助技術(shù)如血管內(nèi)超聲、血管內(nèi)窺鏡、多普勒血流導(dǎo)絲、壓力導(dǎo)絲發(fā)展很快，促進(jìn)了介入治療的發(fā)展，擴(kuò)大了介入醫(yī)生的視野。血管內(nèi)超聲可用于測(cè)定介入治療前后冠狀動(dòng)脈管腔的變化、觀察鈣化的程度和分布，有助于選擇合適的支架、旋磨頭和旋切導(dǎo)管。冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)窺鏡評(píng)價(jià)管腔內(nèi)血栓和夾層優(yōu)于造影。多普勒血流測(cè)定對(duì)于判定介入治療的生理反應(yīng)和預(yù)測(cè)并發(fā)癥有一定的價(jià)值。壓力導(dǎo)絲評(píng)價(jià)"臨界性病變"有很重要的價(jià)值。這些技術(shù)的應(yīng)用有助于介入治療前和過(guò)程中的決策。
　　一、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)
　　冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是采用超高速的旋磨頭將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊磨成很多細(xì)小的碎屑而起到清除冠狀動(dòng)脈管腔阻塞，擴(kuò)大管腔的目的。其機(jī)制是根據(jù)鑒別性切割原理去除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，即有選擇性清除質(zhì)硬、甚至鈣化的動(dòng)脈粥樣斑塊，而不切割彈性組織和正常冠脈組織。血管內(nèi)超聲已證實(shí)：旋磨不但可以祛除鈣化的冠狀動(dòng)脈病變，而且可以祛除無(wú)鈣化的軟斑塊、纖維性斑塊，但也會(huì)清除狹窄臨近的內(nèi)膜，因此旋磨時(shí)會(huì)出現(xiàn)痙攣。旋磨的鈣化或纖維化細(xì)碎屑一般<5um，旋磨后的管壁表面光滑，不傷及血管介質(zhì)。旋磨的速度在160，000～200，000rpm時(shí)，主要為肉眼看不到的大顆粒，僅有1.5～～2.0%的顆粒>10 um。這些小碎屑通過(guò)毛細(xì)血管不會(huì)產(chǎn)生臨床后果，然后在肝、脾和肺部清除掉，對(duì)左心室的整體和節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不會(huì)產(chǎn)生影響。當(dāng)速度<75000rpm時(shí)，產(chǎn)生的顆粒較大和旋磨頭前推時(shí)產(chǎn)生的熱量會(huì)導(dǎo)致管壁損傷。
　　一項(xiàng)前瞻性的研究比較了準(zhǔn)分子激光、旋磨和球囊成形術(shù)（ERBAC研究），為單中心隨機(jī)試驗(yàn)，共收集了685例復(fù)雜病變（ B或C型），232例為準(zhǔn)分子激光+PTCA，231例為旋磨（最大旋磨頭與動(dòng)脈比為0.66），如殘余狹窄>50%，則輔以球囊治療；222例隨機(jī)為PTCA組。結(jié)果：無(wú)主要并發(fā)癥的手術(shù)操作成功率，旋磨組89.2%， 激光組為77.2%， PTCA組為79.7%， 旋磨與后兩者比較p=0.002。但隨機(jī)靶血管再次血運(yùn)重建（TVR），旋磨組為42.4%， 激光組為46.0%， 明顯高于PTCA組(31.9%)。另一項(xiàng)研究（COBRA）也證實(shí)了旋磨的再狹窄率（39%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PTCA（29%），綜合多項(xiàng)研究旋磨術(shù)后的再狹窄為38～57%。因此，現(xiàn)在認(rèn)為除支架內(nèi)再狹窄外，旋磨術(shù)后的再狹窄高于球囊擴(kuò)張術(shù)。
　　（一）旋磨術(shù)的適應(yīng)證
　　1.球囊不能擴(kuò)張的病變：由于病變僵硬、或球囊不能通過(guò)病變或出現(xiàn)顯著彈性回縮導(dǎo)致PTCA失敗，這種情況下可以選擇旋磨術(shù)，系最佳適應(yīng)癥。
　　2.鈣化病變：旋磨可以有效地清除鈣化病變， 減少病變內(nèi)的鈣質(zhì)成分。對(duì)于中度鈣化的病變，PTCA 和DCA的成功率降低、并發(fā)癥增加。旋磨的成功率高，并發(fā)癥⒉輝黽櫻兄囟雀蘋”淇梢匝≡裥ナ?。?3.開(kāi)口部病變：開(kāi)口部病變PTCA的成功率較低，且再狹窄率高，而旋磨治療開(kāi)口部病變非常有效，尤其開(kāi)口部病變有明顯鈣化，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。Popma等報(bào)告操作的成功率為97%，17%出現(xiàn)夾層，2.8%發(fā)生痙攣，1.9%急癥搭橋。造影證實(shí)再狹窄率為32%。
　　4.復(fù)雜病變/分叉病變：已證實(shí)旋磨治療復(fù)雜病變的成功率高。分叉病變是PTCA的難題，球囊擴(kuò)張后常常出現(xiàn)斑塊移位致結(jié)果欠佳，且再狹窄率增加。與PTCA相比，植入支架可以減少很多病變類型的再狹窄率，但分叉部病變植入支架的再狹窄率仍有很高。有學(xué)者提出現(xiàn)分叉病變可以選擇debulking技術(shù)。國(guó)外有的導(dǎo)管室對(duì)分叉病變的兩支先后行旋磨，然后用"對(duì)吻球囊"同時(shí)加壓擴(kuò)張以取得滿意結(jié)果。需指出同時(shí)加壓的球囊壓力一般為2～4個(gè)大氣壓，并同時(shí)抽癟球囊。
　　5.支架內(nèi)彌漫性再狹窄：支架應(yīng)用日益普遍，支架內(nèi)再狹窄是一大難題。彌漫性支架內(nèi)再狹窄單純行PTCA的再狹窄率很高，debulking這樣的病變后影象結(jié)果滿意，有些報(bào)道支架內(nèi)彌漫性再狹窄旋磨的再狹窄率為30%，因此目前對(duì)于支架內(nèi)再狹窄可以選擇旋磨。
　　6.植入支架前debulking復(fù)雜病變：植入支架前，對(duì)于鈣化或復(fù)雜病變進(jìn)行旋磨，容易將支架送到位，且擴(kuò)張后支架很好地展開(kāi)。有研究證明較單純植入支架可以降低再狹窄，但也有研究不支持。
　?。ǘ┬バg(shù)的禁忌癥
　　1.急性心肌梗死：急性心肌梗死時(shí)冠脈病變或斑塊有潰瘍形成或斑塊內(nèi)血栓存在。在發(fā)生急性冠脈綜合征時(shí)，斑塊常常伴有潰瘍形成和存在血栓。由于這種潰瘍斑塊的的特有性質(zhì)，旋磨頭會(huì)發(fā)生偏離，而且磨碎的血栓可以釋放血管活性物質(zhì)。理論上旋磨會(huì)加重血栓傾向和加重慢血流狀況。因此，在旋磨的大多數(shù)隨機(jī)研究和多中心登記中一般不包括含有血栓的潰瘍性病變。如果急性冠脈綜合征的罪犯病變難于擴(kuò)張或球囊不能通過(guò)，也可以考慮選擇使用旋磨，輔以血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑為宜。一般而言，對(duì)于急性冠脈綜合征的患者，如果斑塊有潰瘍和血栓形成，最好避免使用旋磨。
　　2.螺旋性?shī)A層病變：理論上，旋磨頭可纏繞夾層撕裂片擴(kuò)大夾層而出現(xiàn)并發(fā)癥，故出現(xiàn)螺旋夾層時(shí)，應(yīng)避免使用旋磨。
　　3.存在退行性變的大隱靜脈旁路血管病變：靜脈橋血管PTCA時(shí)，病變處碎屑的脫落常常形成栓塞。存在退行性變時(shí)旋磨會(huì)增加栓塞的發(fā)生。因此對(duì)彌漫性橋血管病變，旋磨應(yīng)屬禁忌。
　　4.極度呈角病變：對(duì)于角度極大的病變，旋磨會(huì)傷及深層管壁，甚至引起穿孔，故應(yīng)避免使用。
　　5 .彌漫性病變：早期的研究證明對(duì)于彌漫性病變施行旋磨術(shù)并發(fā)癥高，常常出現(xiàn)血流緩慢。但旋磨裝置的改進(jìn)使長(zhǎng)病變的治療成為可能。以下措施可以提高旋磨的安全性：（1）每次旋磨持續(xù)時(shí)間短（<15秒）；（2）每次旋磨間隔時(shí)間長(zhǎng)；（3）旋磨速度不<5000轉(zhuǎn)/分；（4）沖洗液中加入血管擴(kuò)張劑。由于血流緩慢的危險(xiǎn)性增加，對(duì)于15～20mm的病變，不應(yīng)使用旋磨。對(duì)于15～25mm的病變和鈣化病變，應(yīng)注意操作的每個(gè)細(xì)節(jié)，僅限于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者。
　　6.伴有左心功能不全的病變：有學(xué)者報(bào)告旋磨可以使左心節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常加重。由于存在一過(guò)性惡化室壁運(yùn)動(dòng)的可能，故對(duì)于有嚴(yán)重左心室功能異常的患者應(yīng)慎重。在進(jìn)行旋磨時(shí)，最好監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置備用。
　?。ㄈ┎l(fā)癥
　　1.1.8%～9.5%的病例會(huì)發(fā)生血流緩慢： 若為持續(xù)性血流緩慢， 9%的患者會(huì)發(fā)生Q波心肌梗死，33%的患者會(huì)發(fā)生非Q波心肌梗死；在大的斑塊負(fù)荷、遠(yuǎn)端血流不好以及嚴(yán)重鈣化的長(zhǎng)病變，常常容易發(fā)生血流緩慢。多變量分析表明：2周內(nèi)發(fā)生心肌梗死、靶病變?yōu)楣Ｈ嚓P(guān)血管、有高血壓病史、長(zhǎng)病變以及總旋磨時(shí)間長(zhǎng)，血流緩慢發(fā)生率最高。血流緩慢的病因不十分明確，可能由于旋磨的小碎屑阻塞了毛細(xì)血管床的遠(yuǎn)段、小動(dòng)脈痙攣以及血小板激活。
　　2.旋磨也可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈夾層和穿孔：夾層的發(fā)生率為13%，其中73%在旋磨頭通過(guò)狹窄引起，余在輔以PTCA后發(fā)生。以彎曲血管、偏心性病變、較長(zhǎng)病變多見(jiàn)，其中14%的夾層會(huì)發(fā)生急性閉塞。旋磨術(shù)急性閉塞的發(fā)生率相對(duì)較低，一般為1.4～7.8%。冠狀動(dòng)脈的穿孔發(fā)生率為1.4%， 病變位于彎曲處容易發(fā)生。一旦發(fā)生明顯穿孔，應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素，并可擴(kuò)張球囊封住穿孔。進(jìn)一步治療有賴于穿孔的大小、是否封住以及患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。小的穿孔往往保守治療可以成功，但應(yīng)警惕遲發(fā)性心包填塞。大的穿孔有時(shí)需急診外科修補(bǔ)。
　　總之，旋磨裝置通過(guò)自身特有的機(jī)制增加了PTCA的成功率和PTCA的適應(yīng)癥，對(duì)于某些病變的介入治療，旋磨起到了對(duì)PTCA的補(bǔ)充作用。但仍存在問(wèn)題，主要為（1）費(fèi)用高；（2）再狹窄率高。其在介入治療的確切地位仍有待于進(jìn)一步研究。
　　二、定向性冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)（DCA）
　　定向旋切裝置是經(jīng)皮沿導(dǎo)引鋼絲切割動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并將其回收的系統(tǒng)。1990年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入治療。其機(jī)制為通過(guò)方向控制清除動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔直徑得以改善。能夠去除組織是該裝置的主要特征，但是組織去除的數(shù)量（通常為6～45毫米）不能全部解釋管腔的影象改善。有學(xué)者認(rèn)為去除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊只能占影象改善1/3，余2/3管腔改善由管壁的伸展所致。血管內(nèi)超聲檢查表明DCA后組織去除僅能解釋50%～70%的管腔擴(kuò)大。因此，DCA后管腔的改善是組織去除和管腔擴(kuò)張的結(jié)果。
　?。ㄒ唬└鶕?jù)病變選擇DCA的臨床應(yīng)用
　　1.偏心性病變：由于DCA的特點(diǎn)之一是具有定向性，由術(shù)者確定，因此可以有選擇地去除極度偏心的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，減少?gòu)椥曰乜s、夾層，獲得很好的影象效果，成功率高，并發(fā)癥少。
　　2.潰瘍性病變：偏心性病變常常合并潰瘍病變，DCA除具有定向性外，還能祛除病變組織使表面光滑。
　　3.開(kāi)口部病變：由于開(kāi)口部病變僵硬和介入治療后出現(xiàn)彈性回縮，治療效果常常不滿意。對(duì)于直徑≥3mm的血管非鈣化的開(kāi)口部病變，DCA的成功率為86%～87%，主要并發(fā)癥<1%。對(duì)于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的開(kāi)口部病變，盡管其即刻影象結(jié)果滿意，但開(kāi)口部病變的再狹窄率居高不下（未進(jìn)行過(guò)介入治療的病變?yōu)?8%，再狹窄病變61%，靜脈旁路血管再狹窄病變?yōu)?3%）。需指出：對(duì)主動(dòng)脈-開(kāi)口病變應(yīng)用DCA有相當(dāng)?shù)募夹g(shù)難度。
　　4.分叉病變：分支從病變處發(fā)出的情況下，應(yīng)用DCA治療分叉病變，分支閉塞的危險(xiǎn)性最大。根據(jù)血管大小、鈣化程度以及角度，可以選擇首先對(duì)主要血管進(jìn)行DCA治療，再對(duì)分支PTCA或DCA，有時(shí)需要雙鋼絲技術(shù)。國(guó)外報(bào)道成功率可達(dá)97～100%，主要并發(fā)癥為0%～3%，但37%發(fā)生一過(guò)性分支閉塞。在CAVEAT-I研究中，與PTCA比較，DCA對(duì)于分叉病變的成功率高（88%對(duì)74%，p<0.001）、缺血并發(fā)癥較多（9.5%對(duì)3.7%，p<0.01）和再狹窄較少(50%對(duì)61%， p<0.001)。
　　5.有血栓的病變：由于有發(fā)生急性閉塞的危險(xiǎn)， DCA不應(yīng)該用于有大量血栓負(fù)荷的病變血管。血栓較少時(shí)應(yīng)用DCA的成功率高、并發(fā)癥少，必要時(shí)輔助應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或冠脈內(nèi)應(yīng)用溶栓劑。
　　6.大隱靜脈旁路血管：對(duì)于無(wú)退行性變的局限性靜脈旁路血管病變，DCA的成功率為86～96%，主要并發(fā)癥為0～7%。再狹窄率為57%，其中未進(jìn)行介入治療者再狹窄率為38%，再狹窄病變則高達(dá)75%。CAVEAT-Ⅱ研究表明，經(jīng)DCA治療獲得管腔較大，成功率較高，但再狹窄、靶病變血運(yùn)重建（TLR）或無(wú)事件生存率與PTCA無(wú)差別。對(duì)于彌漫性大隱靜脈旁路血管病變，由于遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率高，DCA應(yīng)屬禁忌。如果造影片上可見(jiàn)明顯的充盈缺損或血栓時(shí)，應(yīng)在積極應(yīng)用尿激酶、肝素或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ受體拮抗劑后再行DCA。
　　7.左主干病變：由于左主干病變位于冠狀動(dòng)脈近端， 管徑大， 故適合于DCA治療。國(guó)外報(bào)道成功率為88%， 緊急CABG為4.5%。
　　8.PTCA結(jié)果欠佳：PTCA后出現(xiàn)夾層、血栓、彈性回縮或急性閉塞時(shí)，可以選擇DCA。但DCA不應(yīng)該用于下述情形：（1）螺旋性?shī)A層；（2）超出管腔至管壁的深?yuàn)A層；（3）夾層長(zhǎng)度≥10mm；（4）在<3mm的血管出現(xiàn)夾層，尤其廣泛夾層應(yīng)用DCA有引起穿孔的危險(xiǎn)，選擇植入支架更適宜。用于PTCA后的局限性?shī)A層時(shí)，應(yīng)選擇偏小器械和低壓力。
　　9.再狹窄病變：DCA可用于再狹窄病變的治療，但對(duì)于曾進(jìn)行兩次或以上PTCA仍發(fā)生 的病變而言，其再狹窄率仍較高。
　　10.支架內(nèi)再狹窄：盡管DCA已用于治療支架內(nèi)再狹窄，但沒(méi)有資料證明其優(yōu)于常規(guī)PTCA。
　　11.長(zhǎng)病變：對(duì)于10～20mm的病變，也可以選擇DCA治療。對(duì)于某些≥20 mm的病變屬于相對(duì)禁忌。
　　12.鈣化病變：鈣化程度是DCA預(yù)后最重要的指標(biāo)之一，血管壁的鈣化有時(shí)導(dǎo)致旋切裝置接近或通過(guò)病變而使操作失敗。有時(shí)造影片上不能識(shí)別鈣化，這種情況下血管內(nèi)超聲對(duì)于識(shí)別鈣化很有幫助，有助于DCA病例選擇。
　　13.成角病變：中至重度成角是DCA的相對(duì)禁忌癥，因?yàn)橛锌赡芤鸫┛?。?lt;30°的病變可以進(jìn)行DCA治療。
　　(二)影象并發(fā)癥
　　DCA后的影象并發(fā)癥大致與PTCA相似。
　　1.夾層和急性閉塞：夾層以右冠狀動(dòng)脈更常見(jiàn)，左冠狀動(dòng)脈較少。PTCA術(shù)后發(fā)生急性閉塞的原因主要為夾層，而DCA發(fā)生急性閉塞的原因以血管內(nèi)血栓形成更常見(jiàn)，嚴(yán)重的夾層少見(jiàn)。在兩項(xiàng)國(guó)際多中心研究中，DCA和PTCA急性閉塞的發(fā)生率相似。
　　2.血栓形成：DCA合并血栓形成發(fā)生率約為2%，DCA發(fā)生急性閉塞一半以上的原因?yàn)檠ㄐ纬伞?br /> 　　3.遠(yuǎn)端栓塞和無(wú)再流：DCA時(shí)遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率為0～13.4%。大的栓塞通常為靶病變處血栓脫落或易碎裂斑塊脫落，很少情況下也可為切下的組織脫落所致。靜脈旁路血管較自身冠狀動(dòng)脈多見(jiàn)。治療包括使用引導(dǎo)鋼絲、球囊或溶栓劑。如果有指征，對(duì)于嚴(yán)重病例可考慮急診外科搭橋手術(shù)。無(wú)再流可能繼發(fā)栓塞和/或冠脈微血管床的痙攣，以靜脈旁路血管或血栓的病變更常見(jiàn)。冠脈內(nèi)注入鈣拮抗劑（如異搏定）最有效，而硝酸甘油、溶栓劑和搭橋手術(shù)對(duì)于恢復(fù)血流常常效果不佳。
　　4.痙攣： DCA時(shí)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣不多見(jiàn)(<2%)。痙攣可以發(fā)生在病變部位，但更常見(jiàn)于病變的遠(yuǎn)段，一般的痙攣對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油有效。
　　5.穿孔：冠狀動(dòng)脈穿孔是重要的并發(fā)癥，DCA穿孔的發(fā)生率約為1%。一些穿孔發(fā)生在應(yīng)用DCA切除夾層逆轉(zhuǎn)急性閉塞時(shí)，穿孔的治療與一般介入治療發(fā)生穿孔的原則相同，包括長(zhǎng)時(shí)間球囊加壓，魚(yú)精蛋白中和肝素以及心包穿刺引流，必要時(shí)進(jìn)行外科引流和緊急搭橋手術(shù)。
　　6.分支閉塞：DCA后分支閉塞的發(fā)生率為0.7～7.7%。但對(duì)于真正的分叉病變，分支閉塞率高達(dá)37%。發(fā)生分支閉塞的危險(xiǎn)因素為分支從靶病變發(fā)出和分支的起始部有嚴(yán)重狹窄。大多數(shù)情況下，可以用PTCA重新打開(kāi)閉塞的分支。
　　(三)臨床并發(fā)癥
　　DCA引起重要臨床并發(fā)癥的主要原因?yàn)榧毙蚤]塞。DCA后死亡、心肌梗死或急診冠狀動(dòng)脈旁路搭橋手術(shù)的發(fā)生率為0%～10%。DCA后非Q波心肌梗死較PTCA常見(jiàn)，發(fā)生率為3%～12.5%， 與病變形態(tài)復(fù)雜有關(guān)；有人認(rèn)為發(fā)生非Q波性心肌梗死的患者預(yù)后不良。此外，DCA后有1%～5%的患者因血管損傷需要輸血或血管修補(bǔ)。
　　(四)再狹窄與遠(yuǎn)期預(yù)后
　　原以為DCA后管腔明顯擴(kuò)大和通過(guò)防止彈性回縮，可以降低再狹窄。然而，事實(shí)上DCA后再狹窄并未降低，在25%～58%之間。所有大的多中心隨機(jī)研究的表明DCA的臨床再狹窄和靶病變血道重建與PTCA相似，對(duì)于自身冠狀動(dòng)脈病變和靜脈旁路血管病變均如此。BOAT研究表明：長(zhǎng)期隨訪的死亡、心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建，DCA和PTCA相似。因此，盡管DCA即刻獲得的管腔較大，影象效果較滿意，但并不意味著臨床益處也大。
　　DCA再狹窄的主要機(jī)制尚有爭(zhēng)議，血管內(nèi)超聲認(rèn)為內(nèi)膜增生是再狹窄色主要機(jī)制；也有學(xué)者提出血管重構(gòu)可以解釋DCA以后管腔丟失的84%。DCA后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素包括：靶病變位于靜脈旁路血管或前降支、高血壓、病變長(zhǎng)度≥10mm、靶血管直徑<3 mm、最終管腔直徑<3 mm、膽固醇>200ng/dl和糖尿病。CAVEAT研究認(rèn)為介入治療后最終管腔直徑是6個(gè)月管腔直徑最重要的決定因素。CCAT研究認(rèn)為介入治療前有不穩(wěn)定性心絞痛是6個(gè)月再狹窄率的唯一預(yù)測(cè)因子。
　　總之，在經(jīng)皮介入治療中DCA對(duì)其它器械是一種補(bǔ)充手段，但并不能明顯降低再狹窄?，F(xiàn)在支架應(yīng)用日益廣泛，DCA的應(yīng)用有限。目前認(rèn)為對(duì)于前降支和回旋支的開(kāi)口部病變以及復(fù)雜的分叉病變可以選擇DCA。
　　三、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋切吸引術(shù)（TEC）
　　TEC是將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和管腔內(nèi)的碎屑，特別是血栓，切下并吸出的裝置。組織學(xué)證明切除僅限于斑塊的表面，偶爾可至血管介質(zhì)層的1/4。在75%～100%的靜脈旁路血管病變，它可以全部或部分清除血栓，對(duì)于球形血栓尤其有效。盡管TEC能夠明確減少治療部位的血栓負(fù)荷，但在TEC治療后造影仍有26%的病變?nèi)杂泄芮坏某溆睋p和模糊。
　　臨床應(yīng)用：主要用于治療彌漫性病變、退行性橋血管病變以及自身冠狀動(dòng)脈造影或臨床懷疑有血栓存在的病變。禁忌癥包括：（1）引導(dǎo)鋼絲不能通過(guò)的完全閉塞；（2）嚴(yán)重鈣化病變；（3）嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性改變；（4）靶病變極度偏心；（5）靶病變極度成角；（6）靶病變近段血管彎曲；（7）存在夾層；（8）伴有嚴(yán)重的周圍血管疾患。
　　對(duì)于靜脈橋血管操作的成功率為85.5%～93%，單純行TEC治療的成功率為39.2%～75%，絕大多數(shù)病例需輔以PTCA，3.2？%～8%的患者發(fā)生遠(yuǎn)段栓塞，0.4%～0.7%的患者需急診外科搭橋手術(shù)，0.7%～4.7%的患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死，死亡率為2.0%～5.3%。60%～69%的患者6個(gè)月隨訪造影顯示再狹窄征象。對(duì)于自身冠狀動(dòng)脈而言，成功率和需輔以PTCA與上述相似，發(fā)生遠(yuǎn)段栓塞的機(jī)會(huì)較少（0%～2.6%），0%～3.6%的患者需急診外科搭橋手術(shù)，1.1%～3.4%的患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死，死亡率為1.1%～2.3%。51%～61%的患者6個(gè)月隨訪造影顯示再狹窄征象。
　　四、切割球囊
　　切割球囊是一種將常規(guī)球囊與微外科的刀片有機(jī)地結(jié)合在一起的裝置。在切割球囊擴(kuò)張時(shí)，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開(kāi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量和時(shí)間最大程度地?cái)U(kuò)張靶病變。常規(guī)PTCA 時(shí)，球囊加壓時(shí)360° 對(duì)整個(gè)血管壁施壓；隨著壓力的增加，不可避免地會(huì)發(fā)生內(nèi)膜似裂。相比之下，切割球囊是將擴(kuò)展的力量集中在血管3～4個(gè)特定的點(diǎn)上，結(jié)果對(duì)動(dòng)脈的損傷較小。選擇切割球囊的直徑應(yīng)略大于參照血管的直徑，這樣可以獲得最大的血管內(nèi)腔、切口最平整，管壁的損傷和彈性回縮也最少。 如管徑為3.0mm的血管，選擇3.25mm直徑的切割球囊。 如果病變前后的血管不規(guī)則而不能確定血管的大小，可以1：1的選擇切割球囊。有必需，也可以進(jìn)行多次加壓擴(kuò)張。
　　準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)采用負(fù)壓，保證刀片在球囊內(nèi)。加壓前切割球囊內(nèi)不應(yīng)有氣體或液體。壓力泵中有5ml稀釋的造影劑即可，以保證有足夠得空間抽負(fù)壓。先慢慢加壓至1個(gè)大氣壓，再緩慢加壓至6個(gè)大氣壓，加壓時(shí)間通常為90秒。如果需要第二次或多次加壓，一定要緩慢而逐漸增加壓力，每增加一個(gè)壓力，需3～5秒的間隔以保證刀片周圍的球囊充分"張開(kāi)"。第二次加壓不宜太快，否則球囊會(huì)破裂。如果病變太長(zhǎng)，需要多次切割，應(yīng)從遠(yuǎn)端向近段切割，導(dǎo)引導(dǎo)管和鋼絲的選擇同常規(guī)PTCA，如病變位于血管遠(yuǎn)段，血管彎曲或狹窄程度重，應(yīng)選擇加強(qiáng)支持鋼絲。選擇的支撐力好的導(dǎo)引導(dǎo)管為佳。一般選擇6F、 7F的大腔導(dǎo)引導(dǎo)管為益。
　?。ㄒ唬┻m應(yīng)癥
　　1.治療支架內(nèi)再狹窄：切割球囊能夠切開(kāi)增生的內(nèi)膜平滑肌組織，較常規(guī)PTCA更大程度地?cái)D壓斑塊而不擴(kuò)張支架。有研究證實(shí)，切割球囊較PTCA 、Rota治療支架內(nèi)再狹窄的效果好，再次發(fā)生再狹窄的機(jī)會(huì)減少，尤以局限性支架內(nèi)再狹窄效果顯著。盡管急性期造影結(jié)果與其他器械相似， 但病變的形態(tài)卻顯著地不同，切割球囊對(duì)血管壁的損傷小。
　　2.小血管病變：血管越小，以后管腔面積丟失越多，小血管常常會(huì)發(fā)生病變，加之正常的血管彈性回縮，經(jīng)常會(huì)引起再狹窄。小血管植入支架的長(zhǎng)期效果不肯定，而且小血管植入支架還可能會(huì)影響以后外科搭橋手術(shù)。切割球囊操作快，對(duì)小血管壁的損傷較小，即使產(chǎn)生內(nèi)膜撕裂也多局限為A、B型。PTCA 小血管病變的再狹窄率為45%，支架為42%，切割球囊為30%。
　　3.開(kāi)口部病變：開(kāi)口部病變復(fù)雜，動(dòng)脈粥樣硬化、纖維化和鈣化常同時(shí)并存，傳統(tǒng)的方法治療困難，常規(guī)球囊擴(kuò)張后會(huì)出現(xiàn)明顯的彈性回縮。切割球囊在動(dòng)脈血管的斑塊和/或正常血管切3-4個(gè)切口，當(dāng)切割球囊完全擴(kuò)張的情況下，切開(kāi)的區(qū)域變平，并不使血管擴(kuò)張；通過(guò)緩沖環(huán)壓力和保證管腔對(duì)稱，使血管適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)張。開(kāi)口部病變PTCA的再狹窄率為53%，而切割球囊為31%。
　　4.分叉病變：分叉病變是介入治療的難點(diǎn)，由于切割球囊的特有機(jī)制，可以明顯減少常規(guī)球囊擴(kuò)張出現(xiàn)的"雪橇"現(xiàn)象。此外，對(duì)靜脈橋旁路血管和左主干病變及輕中度鈣化病變，也可試用切割球囊。
　?。ǘ┙砂Y：
　　對(duì)于中、重度鈣化和明顯的成角病變禁用切割球囊。
　　五、保護(hù)裝置
　　設(shè)計(jì)保護(hù)裝置的目的為在介入治療過(guò)程中捕捉動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血栓碎屑，防止遠(yuǎn)端栓塞。目前有Percusurge防護(hù)導(dǎo)絲系統(tǒng)和Angiogurd以及Medtronic公司的遠(yuǎn)段保護(hù)裝置等。
　?。ㄒ唬㏄ercusurge防護(hù)導(dǎo)絲系統(tǒng)
　　由一根190cm，直徑0.014英寸長(zhǎng)導(dǎo)絲，導(dǎo)絲中心為空腔，導(dǎo)絲遠(yuǎn)段通過(guò)空腔與一球囊相通，加壓<2大氣壓，球囊膨脹，最大直徑可達(dá)5.0mm。在行PTCA或植入支架時(shí)，將防護(hù)導(dǎo)絲送至病變遠(yuǎn)段，球囊膨脹后，遠(yuǎn)段血流完全阻斷。每次球囊加壓后，撤除球囊，沿鋼絲送入一根抽吸導(dǎo)管，連接20ml的真空注射器，用以抽出動(dòng)脈粥樣硬化或血栓碎片?，F(xiàn)在，全世界應(yīng)用的病例數(shù)已超過(guò)5000例。一項(xiàng)多中心研究報(bào)告，靜脈橋血管介入治療中應(yīng)用這種防護(hù)的結(jié)果，共有27根橋血管，37處病變，植入了36個(gè)支架。沒(méi)有病例發(fā)生新的Q波心機(jī)梗死和需要急診外科搭橋手術(shù)及死亡，3例患者磷酸激酶升高，抽出物光鏡下觀察，主要為膽固醇裂壞死栓，富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞和纖維蛋白，也可見(jiàn)到纖維帽和平滑肌細(xì)胞，但相對(duì)少見(jiàn)。在Safe研究中，95%的吸出標(biāo)本可見(jiàn)顆粒，為大的不成形顆粒，81%的顆?！?6μ。組織學(xué)分析：纖維蛋白占100%，壞死核占100%，泡沫細(xì)胞占80.2%，膽固醇裂占28.6%，提示纖維帽下的物質(zhì)主要由軟的動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)組成。在對(duì)急性心肌梗死患者的預(yù)試驗(yàn)中，使用該保護(hù)裝置100%成功。

　　表6 SAFE研究的基本終點(diǎn)
　　Guardwire 對(duì)照組
　　n=273 n=278
　　院內(nèi)并發(fā)癥
　　心肌梗死
　　Q波心肌梗死 1.1% 2.2%
　　非Q波心肌梗死 7.3% 14.4%
　　死亡 0.7% 1.1%
　　急診CAGB 0.0% 0.7%
　　靶病變血運(yùn)重建 0.4% 0.7%
　　院內(nèi)主要不良心臟事件 8.8%* 17.3%
　　*p=0.001

　　（二）Angioguard Angioguard是一個(gè)傘型濾網(wǎng)，網(wǎng)上有孔，網(wǎng)打開(kāi)后血液可以通過(guò)，但打開(kāi)的濾網(wǎng)可以網(wǎng)住碎屑。SAFE研究共收集了106例患者，最終0，1級(jí)TIMI血流者僅1.1%，而TIMI2，3級(jí)血流者占98.9%。30天的總的主要心臟不良事件減少73%，30天死亡率減少71%。
　　此外，許多公司也相繼生產(chǎn)出遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，如medNova濾過(guò)裝置、Miconeva Trap裝置和EPI濾過(guò)裝置。這些保護(hù)裝置的應(yīng)用大大提高了介入治療的安全性，成功率高而且無(wú)并發(fā)癥，不但適合于冠狀動(dòng)脈，也適合于頸動(dòng)脈、橋血管以及腎動(dòng)脈。
 
 
文章來(lái)源：心腦康復(fù)網(wǎng)